중기이코노미 기업지원단

요양급여, 장해급여, 휴업급여…‘산재 신청’은

산재 신청이라 말하지만, 실은 각각 사유에 해당하는 보험급여 청구

사업장에서 일을 하다가 다치거나 질병에 걸리는 경우, 혹은 출퇴근 중에 사고를 당하는 경우가 있다. 재해근로자는 그 보상을 위해 흔히 말하는 ‘산재 신청’을 한다. 하지만 정확히는 산업재해보상보험법(이하 산재보험법)상 ‘업무상의 재해’에 해당하는 경우에, 각각의 보험급여 수급사유에 해당하는 보험급여를 신청하는 것이다.

그럼 산재보험법상 ‘업무상의 재해’란 무엇일까? 산재보험법 제5조 제1호에 따르면, ‘업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망’을 말한다. 이에 대해 같은 법 제37조는 업무상의 재해 유형에 따라 각각의 인정 기준을 정하고 있는데, 출퇴근 재해를 제외한 업무상 사고나 질병의 경우 ‘업무와 재해 사이의 상당인과관계’ 즉, ‘업무기인성’이 가장 기본적이고, 중요한 요건이 된다.

1981년 12월17일에 산재보험법이 개정되기 전에는 업무상 재해를 ‘업무 수행 중’, 그리고 ‘업무에 기인하여 발생’한 것으로 명시하고 있었다. 그 이후 ‘업무수행’과 ‘업무기인’이라는 용어를 모두 삭제해, 업무로 인해 재해가 발생했다면 즉 ‘업무기인성’이 있으면 ‘업무수행성’이 없더라도 업무상 재해로 인정될 수 있게 되었고, ‘업무수행성’은 ‘업무기인성’을 추정하는 것으로 그 기능이 축소된 것이다. 다만, ‘업무기인성’이 인정되더라도 근로자의 고의·자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 재해는 업무상 재해로 보지 않으니 주의해야 한다.

이상의 내용에 따라 ‘업무상의 재해’에 해당하면 산재보험법상 보험급여를 신청할 수 있고, 같은 법 제36조에서 보험급여의 종류와 산정 기준 등에 대해 정하고 있다. 요양급여, 휴업급여, 상병보상연금, 장해급여, 간병급여, 유족급여, 장의비, 직업재활급여가 그것이다. 이 중 가장 일반적으로 청구하게 되는 요양급여, 장해급여, 휴업급여 및 유족급여에 대해 정리하면 다음과 같다.

▲요양급여=산재로 인한 요양기간 중 발생한 진찰 및 검사, 수술비, 재활치료비, 입원비, 간호 및 간병비 등을 지급하는 급여다.

▲휴업급여=재해근로자와 그 가족의 생활보호를 위해 재해근로자가 4일 이상의 요양(입원·통원)으로 일하지 못한 기간에 대해 지급하는 보상적 성격의 급여로, 평균임금의 100분의 70에 해당하는 금액이 지급된다. 다만, 요양기간 중이라도 취업을 하는 경우나 할 수 있는 경우에는 지급하지 않는다.

▲장해급여=업무상의 사유로 인한 부상 또는 질병이 치유됐으나 신체 등에 장해가 남은 경우, 장해등급에 해당되는 지급일수에 평균임금을 곱해 지급하는 급여다.

▲유족급여=업무상 사유로 사망한 경우에 지급하는 급여다. 연금지급이 원칙이나 필요한 경우 일시금 50%, 연금 50%로 지급받을 수 있다. 또한 유족보상연금 수급자격자가 없는 경우에는 일시금으로 지급한다.

그렇다면 위와 같은 보험급여 청구는 실제 어떤 절차를 거쳐 이뤄질까? 앞서 말한 대로 흔히 ‘산재신청을 한다’고 표현하지만, 실은 각각의 사유에 해당하는 보험급여를 청구하는 것이기 때문에 산재신청서라는 서식은 없다. 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 ‘요양급여 및 휴업급여 청구서’를, 근로자가 사망하면 ‘유족급여 및 장의비 청구서’를 통해 보험급여를 청구하게 된다.

그 일련의 절차는 ①업무상 사고 또는 질병 등 업무상 재해가 발생하면, ②재해근로자가 근로복지공단에 산재보험법상 수급사유에 해당하는 보험급여 청구서를 제출한다. ③이에 대해 근로복지공단이 재해조사 등을 거쳐 승인 여부를 결정(업무상 질병의 경우 업무상질병판정위원회가 심의)해 통지하는데, ④그 결정에 이의가 있는 경우 재해근로자가 (재)심사 청구 또는 행정소송을 제기하는 것으로 정리할 수 있다.

당연히 업무를 하면서 그리고 출퇴근하면서 다치지 않아야 한다. 하지만 불가항력으로 업무상 재해가 발생할 수도 있는데, 이 때문에 국가 차원에서도 근로자의 업무상 재해를 공정하게 보상하기 위해 산재보상보험제도를 마련한 것이다. 혹시라도 업무상 재해를 입은 근로자라면, 합당하고 공정하게 보상을 받는데 조금이나마 도움이 되길 바란다. (중기이코노미 객원=노무법인 원 이종호 노무사)